A recusa de um plano de saúde em cobrir tratamentos médicos necessários é mais comum do que se imagina. Seja por alegação de ausência no rol da ANS, experimentalidade ou falta de previsão contratual, muitas negativas são passíveis de contestação.
Diante dessa situação, é fundamental agir com estratégia e conhecimento jurídico para assegurar o acesso à saúde, um direito constitucionalmente protegido.
Por Que os Planos de Saúde Negam Cobertura?
As operadoras costumam justificar a recusa com argumentos como:
- Procedimento não incluso no rol da ANS (ainda que haja necessidade médica comprovada).
- Caráter experimental ou não comprovado (muitas vezes sem análise técnica adequada).
- Exceção contratual (cláusulas que podem ser abusivas).
No entanto, a legislação brasileira assegura ao paciente o direito a tratamentos essenciais, mesmo que não estejam expressamente previstos no contrato.
Passos Para Contestar a Negativa
1. Solicite a Justificativa Formal
Exija da operadora uma comunicação escrita detalhando os motivos da recusa. Essa documentação é essencial para embasar eventuais recursos.
2. Apresente Recurso Administrativo
Antes de recorrer à via judicial, é necessário esgotar as instâncias administrativas:
- Recurso à operadora (deve ser protocolado em até 15 dias).
- Recurso à ANS (caso a operadora mantenha a negativa, o prazo é de 30 dias).
3. Busque Ação Judicial, Se Necessário
Se os recursos administrativos não forem suficientes, a judicialização pode ser o caminho para garantir o tratamento. Advogados especializados em direito à saúde podem ingressar com medidas urgentes, como tutelas de urgência ou mandados de segurança, para assegurar a cobertura imediata.
Por Que Contratar um Advogado Especializado?
A atuação de um profissional com experiência em demandas contra planos de saúde aumenta significativamente as chances de sucesso, pois:
- Analisa a legalidade da negativa com base na jurisprudência e na legislação vigente.
- Elabora recursos administrativos e judiciais com embasamento técnico.
- Ajuíza ações rápidas em casos de urgência, evitando atrasos no tratamento.
Garanta Seu Direito à Saúde
Se o seu plano de saúde negou um tratamento médico necessário, não aceite a decisão sem questionar. Busque orientação jurídica especializada para avaliar as possibilidades de recurso ou ação judicial.
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