Os planos de saúde frequentemente negam a cobertura de medicamentos essenciais prescritos por médicos, mesmo quando há comprovação da necessidade do tratamento. Se você ou um familiar enfrenta essa situação, é importante saber que a legislação brasileira oferece meios para exigir o cumprimento desse direito.
Neste artigo, abordamos os fundamentos jurídicos e os passos necessários para assegurar que o plano de saúde forneça o medicamento indicado pelo médico.43
1. Base Legal: Quando o Plano de Saúde é Obrigado a Custear o Medicamento?
A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras devem cobrir tratamentos e medicamentos previstos no contrato, desde que haja prescrição médica válida. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege o paciente, considerando a relação com o plano de saúde como uma obrigação contratual.
Mesmo que o medicamento não conste no Rol de Procedimentos da ANS, é possível obter judicialmente a cobertura se comprovada a necessidade médica e a inexistência de alternativas equivalentes.
2. Passos Para Exigir o Medicamento
A. Recurso Administrativo à Operadora
Antes de buscar a via judicial, recomenda-se:
- Enviar um recurso administrativo à operadora, com:
- Laudo médico detalhado;
- Receita atualizada;
- Comprovante de negativa anterior.
A operadora tem o prazo de 30 dias para responder. Se a negativa persistir, o próximo passo é a judicialização.
B. Ação Judicial
Caso o recurso administrativo não seja suficiente, é possível ingressar com uma ação na Justiça para:
- Obter uma liminar que obrigue o plano a fornecer o medicamento imediatamente;
- Pleitear indenização por danos morais, se houver prejuízos à saúde devido à demora.
Decisões do STJ e STF já consolidaram o entendimento de que a vida e a saúde prevalecem sobre o interesse econômico das operadoras.
3. Quando a Justiça Determina a Cobertura Fora do Rol da ANS?
A jurisprudência tem concedido o direito ao medicamento mesmo fora da lista da ANS quando:
✅ Não há substituto equivalente no rol da operadora;
✅ O tratamento é imprescindível para a sobrevivência ou qualidade de vida;
✅ Existem estudos e laudos médicos que comprovem a eficácia do medicamento.
4. A Importância da Assessoria Jurídica Especializada
Processos judiciais contra planos de saúde exigem documentação técnica e estratégia jurídica adequada. Um advogado especializado em direito à saúde pode:
- Analisar o contrato e as negativas da operadora;
- Reunir provas médicas e jurídicas robustas;
- Impulsionar o processo com maior agilidade.
📌 Conclusão e Recomendação
Se o seu plano de saúde negou o medicamento prescrito pelo médico, não aceite a recusa sem antes buscar seus direitos. A judicialização pode ser a solução para garantir o tratamento necessário.
Consulte um advogado especializado em direito à saúde para avaliar seu caso e definir a melhor estratégia legal.
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