A saúde é um dos pilares de nossa vida, e o plano de saúde representa a segurança e a garantia de acesso a tratamentos necessários. Contudo, o ambiente da saúde suplementar está em constante transformação, com novas leis e decisões judiciais que redefinem os limites de cobertura.
Em 2025, é crucial que você, beneficiário(a), esteja bem informado sobre seus direitos para garantir que a cobertura contratada seja plenamente respeitada.
O Que Todo Beneficiário Precisa Saber sobre o Rol da ANS
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o documento oficial que lista a cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde regulamentados no Brasil.
- Conteúdo Mínimo: A lista funciona como uma referência mínima. Qualquer plano deve cobrir os procedimentos e eventos ali listados.
- Prazos de Atendimento: A regulamentação da ANS estabelece prazos máximos para a marcação de consultas, exames e cirurgias. Se a operadora não cumprir esses prazos em sua rede credenciada, ela tem a obrigação de oferecer o atendimento com prestadores não credenciados, sem custo adicional para o paciente.
A Cobertura de Tratamentos Fora do Rol: A Taxatividade Mitigada
Um dos pontos de maior atenção em 2025 diz respeito à cobertura de procedimentos que não estão explicitamente listados no Rol da ANS.
Graças à Lei nº 14.454/2022 e a decisões do Supremo Tribunal Federal (STF), o entendimento atual adotou a chamada taxatividade mitigada do Rol. Isso significa que, em tese, o Rol é o mínimo obrigatório, mas a cobertura pode ser exigida para procedimentos não listados, desde que sejam preenchidos alguns critérios técnicos e jurídicos cumulativos, tais como:
- Comprovação Científica: O tratamento ou procedimento deve ter eficácia e segurança comprovadas com base em medicina baseada em evidências.
- Registro na ANVISA: Deve haver registro do produto ou do tratamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
- Inexistência de Alternativa: Não deve haver uma alternativa terapêutica já prevista no Rol da ANS para a condição clínica específica do paciente.
Em caso de negativa com base na ausência do procedimento no Rol, o beneficiário deve analisar se seu caso se enquadra nessas exceções.
Novas Regras e a Proteção Contra o Cancelamento Indevido
As regras sobre a relação entre operadoras e beneficiários também sofreram ajustes importantes em 2025.
- Inadimplência: O contrato pode ser rescindido por falta de pagamento se o atraso for superior a 60 dias (consecutivos ou não) no período de 12 meses.
- Notificação Obrigatória: Antes de qualquer cancelamento por inadimplência, a operadora é obrigada a notificar o beneficiário com uma antecedência mínima de 10 dias. As novas regras ampliam os canais de comunicação (incluindo e-mail e aplicativos), mas exigem que a operadora comprove, de forma inequívoca, que o beneficiário recebeu o aviso.
💡 Chamada à Ação: A Importância do Acompanhamento Jurídico Especializado
A legislação que rege os planos de saúde é vasta e detalhada. Diante de uma negativa de cobertura, da exclusão de um hospital da rede credenciada, de um aumento abusivo ou da recusa em cobrir um procedimento não listado no Rol, o beneficiário pode se encontrar em uma situação de vulnerabilidade.
É essencial que, em momentos de dúvida ou conflito, você busque a orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde e do Consumidor.
A expertise de um profissional qualificado é fundamental para:
- Avaliar se a negativa da operadora está em conformidade com a legislação e as recentes decisões judiciais.
- Garantir que seu tratamento seja assegurado, seja pela via administrativa junto à ANS, seja pela via judicial, se necessário.
Conhecer seus direitos é o primeiro passo; buscar o suporte adequado é o que garante a sua efetivação. Consulte um especialista para proteger seu acesso à saúde.
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