A cirurgia bariátrica é um procedimento médico essencial para muitos pacientes que enfrentam a obesidade e suas complicações. No entanto, os planos de saúde frequentemente impõem barreiras à autorização do procedimento, mesmo quando há indicação médica clara.
Se você busca realizar a cirurgia bariátrica através do seu convênio, é fundamental conhecer os critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e entender como assegurar seu direito à cobertura.
Requisitos para a Cobertura da Cirurgia Bariátrica pelo Plano de Saúde
De acordo com a regulamentação da ANS, os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia bariátrica quando o paciente atende aos seguintes critérios:
1. Índice de Massa Corporal (IMC)
- IMC ≥ 40 (obesidade grau III) – sem necessidade de comorbidades.
- IMC entre 35 e 39,9 (obesidade grau II) – com pelo menos uma doença associada, como diabetes, hipertensão, apneia do sono ou artropatias.
2. Falha no Tratamento Clínico Prévio
- Comprovação de tentativas de tratamento não cirúrgico (dieta, exercícios e acompanhamento médico) por, no mínimo, dois anos, sem resultados satisfatórios.
3. Avaliação por Equipe Multidisciplinar
- Laudos médicos de endocrinologista, psicólogo, nutricionista e cirurgião bariátrico atestando a necessidade do procedimento.
4. Faixa Etária
- Pacientes entre 18 e 65 anos. Fora dessa faixa, a cirurgia só é aprovada em situações excepcionais, com avaliação criteriosa.
Por que os Planos de Saúde Negam a Cobertura?
Mesmo com a documentação em ordem, as operadoras costumam recusar o procedimento com base em:
- Exigência de documentos além dos previstos pela ANS (como perícias adicionais).
- Atrasos injustificados na análise do pedido.
- Interpretação restritiva dos critérios, alegando que o caso não se enquadra.
Se o seu pedido foi negado sem justificativa válida, é possível questionar judicialmente a decisão do plano de saúde.
Como um Advogado Especializado Pode Ajudar?
Um profissional com experiência em direito à saúde pode:
✔ Analisar se a negativa do plano de saúde é legalmente válida.
✔ Reunir a documentação necessária para fortalecer seu caso.
✔ Ajuizar uma ação, se necessário, para garantir a cobertura do procedimento.
A orientação jurídica adequada aumenta significativamente as chances de sucesso na liberação da cirurgia bariátrica pelo convênio.
Precisa de Ajuda para Garantir Seu Direito?
Se o seu plano de saúde negou a autorização para a cirurgia bariátrica, consulte um advogado especializado em direito à saúde. Uma avaliação técnica do caso pode definir a estratégia mais eficaz para assegurar a cobertura do procedimento.
0 Comments