Remédio negado pelo convênio, o que fazer?

Receber a negativa do plano de saúde para um medicamento essencial ao seu tratamento pode ser frustrante e preocupante. No entanto, é importante saber que você tem direitos e pode tomar medidas para garantir o fornecimento do remédio. Confira o que fazer caso o seu convênio se recuse a cobrir um medicamento.

1. Verifique o Motivo da Negativa

Antes de tomar qualquer ação, entenda por que o plano de saúde negou o medicamento. As razões mais comuns incluem:

O medicamento não está no Rol de Procedimentos da ANS;
A operadora alega que o remédio é de uso domiciliar e, por isso, não é coberto;
O medicamento é considerado experimental pela ANS;
Falta de documentos médicos que justifiquem a necessidade.

Solicite a negativa por escrito para ter mais clareza sobre o motivo da recusa.

2. Consulte a ANS para Conferir a Cobertura

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula os planos de saúde e define quais tratamentos e medicamentos devem ser cobertos. Verifique no site da ANS se o remédio está no Rol de Procedimentos obrigatórios.

Mesmo que o medicamento não esteja listado, decisões judiciais já garantiram a cobertura quando há comprovação da sua necessidade para o tratamento.

3. Entre com um Recurso Administrativo

Com a negativa em mãos, você pode recorrer diretamente ao plano de saúde, enviando:

Relatório médico detalhado, justificando a necessidade do medicamento;
Exames e laudos que comprovem a doença e o impacto da falta do remédio;
Pedido formal de reconsideração da negativa.

O plano tem um prazo para responder, geralmente entre 5 a 10 dias úteis. Se a resposta continuar sendo negativa, outras medidas podem ser tomadas.

4. Registre uma Reclamação na ANS

Caso o recurso seja negado, registre uma reclamação na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site oficial. A ANS pode intervir e exigir que o plano de saúde justifique sua decisão.

5. Procure a Justiça

Se o plano de saúde insistir na recusa, entrar com uma ação judicial pode ser a solução. Para isso:

Busque um advogado especializado em direito à saúde;
Peça uma liminar para garantir o fornecimento imediato do medicamento;
Apresente toda a documentação médica e a negativa do plano.

A Justiça tem decidido a favor dos pacientes em muitos casos, garantindo a cobertura do remédio, especialmente quando há risco à saúde.

Conclusão

Ter um medicamento negado pelo convênio não significa que você deve aceitar a decisão sem contestação. Busque seus direitos, siga os passos corretos e, se necessário, recorra à Justiça para garantir o tratamento necessário.

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