A recusa de cobertura por parte do plano de saúde, seja para consultas, exames, cirurgias ou medicamentos, é uma das principais queixas dos beneficiários. Muitas vezes, essa negativa é ilegal, especialmente quando o tratamento está previsto no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS ou quando há prescrição médica fundamentada.
Neste artigo, explicamos seus direitos e as medidas jurídicas cabíveis para garantir o acesso à saúde.
Quando a Negativa do Plano de Saúde é Ilegal?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece as coberturas mínimas que os planos devem oferecer. Se o tratamento prescrito estiver incluso no rol da ANS ou for considerado imprescindível por laudo médico, a recusa pode ser contestada.
Alguns motivos comuns (e muitas vezes abusivos) para negativas incluem:
- Alegar que o procedimento “não está no rol da ANS”, mesmo quando consta na lista;
- Classificar o tratamento como “experimental”, sem justificativa técnica;
- Oferecer alternativas mais baratas, ignorando a indicação médica.
Quais São Seus Direitos em Caso de Recusa?
- Solicite a negativa por escrito – A operadora é obrigada a justificar formalmente a recusa.
- Interponha um recurso administrativo – Encaminhe uma contestação ao plano de saúde, com documentos médicos que comprovem a necessidade do tratamento.
- Registre uma reclamação na ANS – Caso o plano persista na negativa, a ANS pode intermediar a demanda.
- Busque orientação jurídica especializada – Se as vias administrativas não resolverem, um advogado com expertise em direito à saúde pode acionar a Justiça para garantir o tratamento.
A Via Judicial Pode Garantir o Tratamento
Muitas vezes, a judicialização é necessária para assegurar acesso a:
- Medicamentos de alto custo;
- Cirurgias urgentes;
- Terapias essenciais não autorizadas pelo plano.
Decisões judiciais frequentemente obrigam as operadoras a custear tratamentos negados indevidamente, especialmente quando há risco à vida ou à saúde do paciente.
Precisa de Assistência Jurídica? Consulte um Advogado Especializado
Se o seu plano de saúde recusou um procedimento ou medicamento necessário, é fundamental buscar assessoria jurídica qualificada. Um advogado especializado em direito à saúde pode analisar seu caso, orientar sobre os recursos administrativos e, se necessário, ingressar com ação judicial para assegurar seu direito.
Não aceite a negativa sem antes verificar seus direitos.
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