A cirurgia bariátrica é um procedimento essencial para pacientes com obesidade grave e comorbidades associadas, como diabetes, hipertensão e apneia do sono. No entanto, é comum que planos de saúde neguem a cobertura, mesmo quando o paciente atende a todos os requisitos legais.
Neste artigo, explicamos os critérios estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para a cobertura da cirurgia bariátrica e como um advogado especializado em direito à saúde pode ajudar em casos de negativa indevida.
Critérios para Cobertura da Cirurgia Bariátrica pelo Plano de Saúde
Conforme a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, a cirurgia bariátrica deve ser coberta quando o paciente apresenta:
- IMC ≥ 40 (obesidade grau III), independentemente de comorbidades.
- IMC entre 35 e 39,9 (obesidade grau II) com pelo menos uma comorbidade associada, como:
- Diabetes tipo 2;
- Hipertensão arterial grave;
- Apneia obstrutiva do sono;
- Dislipidemia grave;
- Doenças articulares incapacitantes.
- Falha comprovada em tratamentos clínicos prévios (por no mínimo dois anos).
Além disso, o paciente deve ser avaliado por uma equipe multidisciplinar, incluindo endocrinologista, psicólogo, nutricionista e cirurgião bariátrico.
Por que os Planos de Saúde Negam a Cobertura?
As operadoras frequentemente recusam a autorização com base em argumentos como:
- Falta de documentação médica completa (muitas vezes, uma estratégia para postergar o custeio);
- Questionamento sobre a gravidade das comorbidades (mesmo quando dentro dos critérios legais);
- Exigência de tratamentos adicionais não previstos em lei.
Se o paciente atende aos requisitos da ANS e ainda assim tem o pedido negado, a recusa pode configurar violação ao direito à saúde.
O Que Fazer em Caso de Negativa?
- Reunir toda a documentação médica (laudos, exames, relatórios de acompanhamento).
- Protocolizar um recurso administrativo junto à operadora, com fundamento na RN 465/2021.
- Caso a negativa persista, buscar orientação jurídica especializada para garantir o direito via judicial, se necessário.
A Justiça tem reconhecido a obrigatoriedade da cobertura quando os critérios legais são comprovados, inclusive com decisões liminares para casos urgentes.
Por Que Contratar um Advogado Especializado em Direito à Saúde?
A atuação de um profissional com experiência na área é fundamental para:
- Analisar a legalidade da negativa com base na regulamentação da ANS;
- Elaborar recursos administrativos e judiciais com embasamento técnico;
- Acelerar a liberação do procedimento, evitando demoras desnecessárias.
Se o seu plano de saúde negou indevidamente a cirurgia bariátrica, consulte um advogado especializado para avaliar suas opções legais.
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